Bebeklerde Kulak Enfeksiyonu


Kulak Enfeksiyonu Tedavisinde Devrim


Yaygın uygulamanın aksine, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi tarafından kanıta dayalı tıp ilkelerine uygun olarak hazırlanmış, 2004 yılının Mart ayında yayınlanan kılavuza göre, kulak enfeksiyonu yaşayan çocukların çoğunun antibiyotikle tedavi edilmemesi önerilmektedir. Ancak, Amerika Birleşik Devletlerinde, her yıl kulak enfeksiyonu teşhisi konulan 5 milyon çocuk için 10 milyondan fazla antibiyotik reçetesi yazılmaktadır ve bu antibiyotik reçetelerinin neredeyse yarısı kulak enfeksiyonu olan küçük çocuklar içindir. 


Bazı çocukların antibiyotiklere ihtiyacı vardır; ancak çoğunun yoktur. Bir çocuk her defasında bir kür antibiyotik alırsa, ileride gelişecek enfeksiyonları tedavi etmek daha zor hale gelir. Sağlıklı bir çocuk, kendi vücudunda 400-800 gram hızla gelişen mikroskobik bakteri taşır. Antibiyotikler; daha yeni, daha tesirli, daha pahalı ve daha fazla yan etkisi olan antibiyotik kullanımına yol açan daha dirençli türlerin seçici üremesine neden olur. On yıllardır bu döngü daha da kötüye gitmiştir. Ancak bu yeni kılavuzla birlikte, tüm bunlar değişmek üzere.


Ağrının önemi

Ben uzun zamandır, doktorların kulak enfeksiyonu yaşayan çocuklara antibiyotikten çok ağrı kesici önermesi gerektiğini savunuyorum. Çünkü, kulağı antibiyotik ihtiyacı duyacak kadar iltihaplı olan her çocuk ağrısının giderilmesini de hak eder. Kaldı ki, antibiyotiğe ihtiyacı olmayan birçok çocuk da kulak ağrılarının giderilmesini hak etmektedir.  Mart 2004 AAP/AAFP (Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi) kılavuzu çocuklarda kulak ağrısına dikkat edilmesini şiddetle tavsiye etmektedir.


Çocuklar sessizce acı çekmemelidir. Aslında çocuklar pek sessiz olmuyor; ancak biz doktorlar, onlara yeterince kulak vermedik. Kulak enfeksiyonu için yapılan her muayenede, çocuğun kulak ağrısı da değerlendirilmelidir. Ağrının giderilmesi, tedavi planının bir parçası olmalıdır.  Ebeveynler genellikle kulak enfeksiyonu için antibiyotiğe başlamak ister; çünkü çocukları yataktan acı içerisinde kalkıyordur. Antibiyotiğin çocuğun ağrısını azaltacağını düşünürler. Ancak şaşırtıcı bir şekilde, ilk 24 saat içinde çocuk antibiyotik alsa da almasa da, ağrı seviyesinde herhangi bir fark olmaz.  Çocuklar ağrılarının giderilmesini hak ediyorlar.


Ağızdan alınan asetaminofen ve ibuprofen, ağrı konusunda çok yarar sağlamaktadır ve bu tür ilaçları reçetesiz almak mümkündür. Özellikle kulak ağrısı için topikal damlalar da Amerika Birleşik Devletlerinde çoğu eczane, market ve indirimli satış yapan büyük süpermarketlerin göz-kulak bakımı bölümünde bulunmaktadır. Antibiyotik kullanımının yaygın olmadığı diğer ülkelerde, bu damlalar çok uzun zamandır kullanılmaktadır.


Antibiyotik Aldatmacası

Birçok ebeveyn, çocuklarına kulak enfeksiyonu için antibiyotik verildiğinde, ilacın çocuklarının iyileşmesine yardımcı olacağını düşünüyor. Ne var ki, bu her zaman böyle olmuyor.

Yapılan en iyi tıbbi araştırmaya göre (ve Amerikan Pediatri Akademisi’ne göre), kulak enfeksiyonları için bir yılda yazılan 10 milyon reçeteden yaklaşık 8.5 milyon ile 9.5 milyonunun çocukların iyileşmesine yardımcı olmadığı ortaya konulmuştur. Kulak enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 80’i antibiyotik kullanılmadan kolayca geçecektir.  Geçmeyen vakalar içinse, çoğunlukla antibiyotik de işe yaramayacaktır.  Ancak bazen işe yaradığı da görülür. Çocukların yüzde 5 ile yüzde 14’ünde, antibiyotikler, kulak enfeksiyonunun süresini bir gün azaltacaktır. Buna karşın antibiyotik alan çocukların yüzde 15'i kadarında ishal durumu gerçekleşecek; yüzde 5'i kadarında ise alerjik reaksiyonlar oluşacaktır, bunların bir kısmı ise oldukça ciddi olabilir.  Durum böyleyken, antibiyotik kullanımını sadece gerçekten antibiyotiğe ihtiyaç duyan çocuklarla sınırlandırmak harika olmaz mıydı?


2004 AAP/AAFP (Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi) kılavuzu, aşağıdaki adımları atarak antibiyotik kullanımındaki bu sınırlandırmayı gerçekleştirmeyi hedeflemektedir:


• Kulak enfeksiyonu teşhisinin kesinliğini artırmak,

• Kulak enfeksiyonu olan seçilmiş bir grup çocuk üzerinde antibiyotik kullanımını hedeflemek,

• Tüm çocuklar için (özellikle de enfeksiyonun ilk 24 saatinde) ağrının giderilmesine dikkat etmek,

• Antibiyotik seçimimizi ve zamanlamamızı geliştirmek ve bu anlamda kulak enfeksiyonlarını ilk aşamasındayken önlemek.

Bu son derece sevindirici bir değişimdir!


Teşhisteki Sır

Küçük kızınız burnu tıkalı bir halde, hafif ateşle ağlayarak uyandıysa ve kulağını ovuşturarak “Kulağım ağrıyor!” diyorsa, akut kulak enfeksiyonu yaşıyor olabilir. Ancak, çocuğunuzun kulak ağrısıyla gelişen soğuk algınlığı yaşıyor olması da oldukça muhtemeldir, her zaman akut bakteriyel enfeksiyon söz konusu olmayabilir. Yani kızınızın kulak enfeksiyonu tedavisine değil, kulak ağrısının giderilmesine ihtiyacı olabilir. 


Kulak enfeksiyonları, iyi doktorlar ya da iyi ebeveynler tarafından sadece anlatılanlara dayanarak kesin olarak teşhis edilemez. Teşhisin onaylanması için fiziksel kanıta ihtiyaç vardır. Eğer doktorunuz çocuğunuzun kulağına bakıp, "Sanırım çocuğunuzda akut kulak enfeksiyonu var, ancak emin değilim" dediyse bu, çok iyi bir doktorunuz olduğu anlamına gelebilir! Ebeveynler olarak, doktorlarımızın tam teşhis koymasını, bulgularından emin olmasını isteriz.


Ancak gizli gerçek şudur ki, kulak enfeksiyonlarının teşhisi çoğunlukla kesin değildir. Bir kulak zarı sadece ağlamaktan dolayı bile kızarabilir. En iyi doktorların bile her gün kesin olmayan tanıları olabiliyor ve bu bağlamda doktorlarımızın açık sözlülüğüne güvenirsek daha iyi bir hizmet alabiliriz. Kesin tanısı olmayan bir kulak enfeksiyonu, kesin tanısı olan bir enfeksiyondan farklı olarak ele alınmalıdır.  Kesin teşhis edilemeyen kulak enfeksiyonları için ayrı bir tedavi kategorisi oluşturduğu için 2004 AAP/AAFP Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi kılavuzunu son derece başarılı buluyorum.


Kesin olan tek bulgu: Sıvı

Kulak enfeksiyonunun varlığından bahsedebilmemiz için kulak zarının arkasında sıvı olması gerekir (doktorlar bunu orta kulak iltihabı, otitis media olarak adlandırıyorlar). İnce kulak zarı hassas bir yapıdadır ve gerilme, travma, tahriş edici maddeler, basınçtaki değişiklikler, ısıdaki değişiklikler, virüsler, alerjiler ve kulak enfeksiyonları gibi birçok nedenden dolayı ağrıyabilir. Kulak enfeksiyonu sanılan birçok durum aslında sadece kulak ağrısıdır. İnsanlar kulak ağrısı için sıklıkla antibiyotik kullanırlar, halbuki buna hiç gerek yoktur. Kulak enfeksiyonlarının tanımında sıvı vardır.  


Bazen doktorlar sadece kulağa bakarak kulak zarının arkasındaki sıvıyı görebilirler. Ancak bazen kulak kiri, kalınlaşmış bir kulak zarı, dar bir kanal ya da çığlık çığlığa ağlayan bir çocuk nedeniyle sıvı tam olarak görülmeyebilir. Bazen ise doktorun sıvıyı açığa çıkarmak için kullandığı otoskop cihazı çocuğun kulak kanalına uymaz ve tam yerleşmez. Bundan dolayı da sıvı görülmeyebilir.


Timpanometri, doktorun sıvıyı ölçmek için kullandığı bir testtir. ‘EarCheck’ kulak monitörü ise sonar benzeri teknolojisi ile ebeveynlerin kulağın arkasındaki sıvıyı tespit etmek için evde rahatlıkla kullanabilecekleri uygun fiyatlı bir cihazdır. Kesin ve net olan tek şey: Sıvı yoksa kulak enfeksiyonu da yoktur.


Bu şekilde, evde uygulayabileceğiniz reçetesiz tedavilerle birçok kez gereksiz yere doktor muayenesi olmanın önüne geçebilirsiniz. Eğer sıvı varsa, hala cevaplanması gereken önemli sorular var demektir. 


Hafif/Ağır Kulak Enfeksiyonları

Doktorların efüzyonlu otitis media ya da EOM olarak ifade ettiği sıradan kulak enfeksiyonlarında, orta kulakta bakteri içeren sıvı birikimi oluşur. Çocuklarda görülen kulak enfeksiyonlarının çoğu EOM'dur. Yaklaşık on yıldır, hafif kulak enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımının gerekmediği bilinmektedir.


Aslında, hafif kulak enfeksiyonu geçiren çocuklar için ağır kulak enfeksiyonu geçiren kıyasla antibiyotik kullanmamak çok daha önemlidir; çünkü en tehlikeli bakterilerin seçici üremesini engellemek gerekir.


Doktorların akut otitis media ya da AOM olarak tabir ettiği akut kulak enfeksiyonu ise son derece ağrılı olabilir. Bu akut enfeksiyonlar aniden başlar, normalde de hassas olan kulak zarı tıpkı iltihaplı apandisit gibi aniden hassaslaşır, kızarır, yanar, şişer ve ağrır. Kulak, iltihapla dolabilir. Devrimsel nitelikte olan 2004 AAP/AAFP Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi kulak enfeksiyonu kılavuzu, bu ağır enfeksiyonların bile antibiyotik kullanılmadan çoğu zaman daha iyi tedavi edilebildiğini belirtmektedir. Vücut genellikle enfeksiyonu kendi kendine yok eder ve atar.  Bu kılavuzda, iltihaplı kulak zarı ağrısının giderilmesi ve rahatlatılması konusuna öncelik verilmesine şaşırmak gerekir.  Bu, her zaman ihmal edilen bir konu olmuştu