Kulak Enfeksiyonu Tedavisinde Devrim
Yaygın uygulamanın aksine, Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi tarafından kanıta dayalı tıp ilkelerine uygun olarak hazırlanmış, 2004 yılının Mart ayında yayınlanan kılavuza göre, kulak enfeksiyonu yaşayan çocukların çoğunun antibiyotikle tedavi edilmemesi önerilmektedir. Ancak, Amerika Birleşik Devletlerinde, her yıl kulak enfeksiyonu teşhisi konulan 5 milyon çocuk için 10 milyondan fazla antibiyotik reçetesi yazılmaktadır ve bu antibiyotik reçetelerinin neredeyse yarısı kulak enfeksiyonu olan küçük çocuklar içindir.
Bazı çocukların antibiyotiklere ihtiyacı vardır; ancak çoğunun yoktur. Bir çocuk her defasında bir kür antibiyotik alırsa, ileride gelişecek enfeksiyonları tedavi etmek daha zor hale gelir. Sağlıklı bir çocuk, kendi vücudunda 400-800 gram hızla gelişen mikroskobik bakteri taşır. Antibiyotikler; daha yeni, daha tesirli, daha pahalı ve daha fazla yan etkisi olan antibiyotik kullanımına yol açan daha dirençli türlerin seçici üremesine neden olur. On yıllardır bu döngü daha da kötüye gitmiştir. Ancak bu yeni kılavuzla birlikte, tüm bunlar değişmek üzere.
Ağrının önemi
Ben uzun zamandır, doktorların kulak enfeksiyonu yaşayan çocuklara antibiyotikten çok ağrı kesici önermesi gerektiğini savunuyorum. Çünkü, kulağı antibiyotik ihtiyacı duyacak kadar iltihaplı olan her çocuk ağrısının giderilmesini de hak eder. Kaldı ki, antibiyotiğe ihtiyacı olmayan birçok çocuk da kulak ağrılarının giderilmesini hak etmektedir. Mart 2004 AAP/AAFP (Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi) kılavuzu çocuklarda kulak ağrısına dikkat edilmesini şiddetle tavsiye etmektedir.
Çocuklar sessizce acı çekmemelidir. Aslında çocuklar pek sessiz olmuyor; ancak biz doktorlar, onlara yeterince kulak vermedik. Kulak enfeksiyonu için yapılan her muayenede, çocuğun kulak ağrısı da değerlendirilmelidir. Ağrının giderilmesi, tedavi planının bir parçası olmalıdır. Ebeveynler genellikle kulak enfeksiyonu için antibiyotiğe başlamak ister; çünkü çocukları yataktan acı içerisinde kalkıyordur. Antibiyotiğin çocuğun ağrısını azaltacağını düşünürler. Ancak şaşırtıcı bir şekilde, ilk 24 saat içinde çocuk antibiyotik alsa da almasa da, ağrı seviyesinde herhangi bir fark olmaz. Çocuklar ağrılarının giderilmesini hak ediyorlar.
Ağızdan alınan asetaminofen ve ibuprofen, ağrı konusunda çok yarar sağlamaktadır ve bu tür ilaçları reçetesiz almak mümkündür. Özellikle kulak ağrısı için topikal damlalar da Amerika Birleşik Devletlerinde çoğu eczane, market ve indirimli satış yapan büyük süpermarketlerin göz-kulak bakımı bölümünde bulunmaktadır. Antibiyotik kullanımının yaygın olmadığı diğer ülkelerde, bu damlalar çok uzun zamandır kullanılmaktadır.
Antibiyotik Aldatmacası
Birçok ebeveyn, çocuklarına kulak enfeksiyonu için antibiyotik verildiğinde, ilacın çocuklarının iyileşmesine yardımcı olacağını düşünüyor. Ne var ki, bu her zaman böyle olmuyor.
Yapılan en iyi tıbbi araştırmaya göre (ve Amerikan Pediatri Akademisi’ne göre), kulak enfeksiyonları için bir yılda yazılan 10 milyon reçeteden yaklaşık 8.5 milyon ile 9.5 milyonunun çocukların iyileşmesine yardımcı olmadığı ortaya konulmuştur. Kulak enfeksiyonlarının yaklaşık yüzde 80’i antibiyotik kullanılmadan kolayca geçecektir. Geçmeyen vakalar içinse, çoğunlukla antibiyotik de işe yaramayacaktır. Ancak bazen işe yaradığı da görülür. Çocukların yüzde 5 ile yüzde 14’ünde, antibiyotikler, kulak enfeksiyonunun süresini bir gün azaltacaktır. Buna karşın antibiyotik alan çocukların yüzde 15'i kadarında ishal durumu gerçekleşecek; yüzde 5'i kadarında ise alerjik reaksiyonlar oluşacaktır, bunların bir kısmı ise oldukça ciddi olabilir. Durum böyleyken, antibiyotik kullanımını sadece gerçekten antibiyotiğe ihtiyaç duyan çocuklarla sınırlandırmak harika olmaz mıydı?
2004 AAP/AAFP (Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi) kılavuzu, aşağıdaki adımları atarak antibiyotik kullanımındaki bu sınırlandırmayı gerçekleştirmeyi hedeflemektedir:
• Kulak enfeksiyonu teşhisinin kesinliğini artırmak,
• Kulak enfeksiyonu olan seçilmiş bir grup çocuk üzerinde antibiyotik kullanımını hedeflemek,
• Tüm çocuklar için (özellikle de enfeksiyonun ilk 24 saatinde) ağrının giderilmesine dikkat etmek,
• Antibiyotik seçimimizi ve zamanlamamızı geliştirmek ve bu anlamda kulak enfeksiyonlarını ilk aşamasındayken önlemek.
Bu son derece sevindirici bir değişimdir!
Teşhisteki Sır
Küçük kızınız burnu tıkalı bir halde, hafif ateşle ağlayarak uyandıysa ve kulağını ovuşturarak “Kulağım ağrıyor!” diyorsa, akut kulak enfeksiyonu yaşıyor olabilir. Ancak, çocuğunuzun kulak ağrısıyla gelişen soğuk algınlığı yaşıyor olması da oldukça muhtemeldir, her zaman akut bakteriyel enfeksiyon söz konusu olmayabilir. Yani kızınızın kulak enfeksiyonu tedavisine değil, kulak ağrısının giderilmesine ihtiyacı olabilir.
Kulak enfeksiyonları, iyi doktorlar ya da iyi ebeveynler tarafından sadece anlatılanlara dayanarak kesin olarak teşhis edilemez. Teşhisin onaylanması için fiziksel kanıta ihtiyaç vardır. Eğer doktorunuz çocuğunuzun kulağına bakıp, "Sanırım çocuğunuzda akut kulak enfeksiyonu var, ancak emin değilim" dediyse bu, çok iyi bir doktorunuz olduğu anlamına gelebilir! Ebeveynler olarak, doktorlarımızın tam teşhis koymasını, bulgularından emin olmasını isteriz.
Ancak gizli gerçek şudur ki, kulak enfeksiyonlarının teşhisi çoğunlukla kesin değildir. Bir kulak zarı sadece ağlamaktan dolayı bile kızarabilir. En iyi doktorların bile her gün kesin olmayan tanıları olabiliyor ve bu bağlamda doktorlarımızın açık sözlülüğüne güvenirsek daha iyi bir hizmet alabiliriz. Kesin tanısı olmayan bir kulak enfeksiyonu, kesin tanısı olan bir enfeksiyondan farklı olarak ele alınmalıdır. Kesin teşhis edilemeyen kulak enfeksiyonları için ayrı bir tedavi kategorisi oluşturduğu için 2004 AAP/AAFP Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi kılavuzunu son derece başarılı buluyorum.
Kesin olan tek bulgu: Sıvı
Kulak enfeksiyonunun varlığından bahsedebilmemiz için kulak zarının arkasında sıvı olması gerekir (doktorlar bunu orta kulak iltihabı, otitis media olarak adlandırıyorlar). İnce kulak zarı hassas bir yapıdadır ve gerilme, travma, tahriş edici maddeler, basınçtaki değişiklikler, ısıdaki değişiklikler, virüsler, alerjiler ve kulak enfeksiyonları gibi birçok nedenden dolayı ağrıyabilir. Kulak enfeksiyonu sanılan birçok durum aslında sadece kulak ağrısıdır. İnsanlar kulak ağrısı için sıklıkla antibiyotik kullanırlar, halbuki buna hiç gerek yoktur. Kulak enfeksiyonlarının tanımında sıvı vardır.
Bazen doktorlar sadece kulağa bakarak kulak zarının arkasındaki sıvıyı görebilirler. Ancak bazen kulak kiri, kalınlaşmış bir kulak zarı, dar bir kanal ya da çığlık çığlığa ağlayan bir çocuk nedeniyle sıvı tam olarak görülmeyebilir. Bazen ise doktorun sıvıyı açığa çıkarmak için kullandığı otoskop cihazı çocuğun kulak kanalına uymaz ve tam yerleşmez. Bundan dolayı da sıvı görülmeyebilir.
Timpanometri, doktorun sıvıyı ölçmek için kullandığı bir testtir. ‘EarCheck’ kulak monitörü ise sonar benzeri teknolojisi ile ebeveynlerin kulağın arkasındaki sıvıyı tespit etmek için evde rahatlıkla kullanabilecekleri uygun fiyatlı bir cihazdır. Kesin ve net olan tek şey: Sıvı yoksa kulak enfeksiyonu da yoktur.
Bu şekilde, evde uygulayabileceğiniz reçetesiz tedavilerle birçok kez gereksiz yere doktor muayenesi olmanın önüne geçebilirsiniz. Eğer sıvı varsa, hala cevaplanması gereken önemli sorular var demektir.
Hafif/Ağır Kulak Enfeksiyonları
Doktorların efüzyonlu otitis media ya da EOM olarak ifade ettiği sıradan kulak enfeksiyonlarında, orta kulakta bakteri içeren sıvı birikimi oluşur. Çocuklarda görülen kulak enfeksiyonlarının çoğu EOM'dur. Yaklaşık on yıldır, hafif kulak enfeksiyonlarında antibiyotik kullanımının gerekmediği bilinmektedir.
Aslında, hafif kulak enfeksiyonu geçiren çocuklar için ağır kulak enfeksiyonu geçiren kıyasla antibiyotik kullanmamak çok daha önemlidir; çünkü en tehlikeli bakterilerin seçici üremesini engellemek gerekir.
Doktorların akut otitis media ya da AOM olarak tabir ettiği akut kulak enfeksiyonu ise son derece ağrılı olabilir. Bu akut enfeksiyonlar aniden başlar, normalde de hassas olan kulak zarı tıpkı iltihaplı apandisit gibi aniden hassaslaşır, kızarır, yanar, şişer ve ağrır. Kulak, iltihapla dolabilir. Devrimsel nitelikte olan 2004 AAP/AAFP Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Aile Hekimliği Akademisi kulak enfeksiyonu kılavuzu, bu ağır enfeksiyonların bile antibiyotik kullanılmadan çoğu zaman daha iyi tedavi edilebildiğini belirtmektedir. Vücut genellikle enfeksiyonu kendi kendine yok eder ve atar. Bu kılavuzda, iltihaplı kulak zarı ağrısının giderilmesi ve rahatlatılması konusuna öncelik verilmesine şaşırmak gerekir. Bu, her zaman ihmal edilen bir konu olmuştur.
Kulak enfeksiyonunda kimler antibiyotik kullanmalıdır?
Oy birliğiyle hazırlanmış, kanıta dayalı 2004 kılavuzu, kesin tanı olsa da olmasa da, ağır kulak enfeksiyonu (akut otitis media) geçiren altı aylıktan küçük çocuklara on gün boyunca antibiyotik tedavisi ve en azından ilk 24 saat için ağrı kesici uygulanmasını önermektedir.
Antibiyotiklerin ağrının en çok hissedildiği ilk 24 saatte ağrının giderilmesine yardımcı olmadığı ve daha sonraki süreçte de ağrının giderilmesine çok az bir fayda sağladığı unutulmamalıdır.
6 ay ile 2 yaş arasındaki çocuklar, eğer akut kulak enfeksiyonu teşhisi kesinse, bu ağır kulak enfeksiyonu için en az 10 gün boyunca antibiyotik tedavisi almalı ve en az 24 saat boyunca ağrı kesici kullanmalıdır (kesin tanıda 3 önemli etmen: Ani bir başlangıç, kulaklarda sıvı görülmesi ve kulak zarının iltihaplı olduğuna dair net bulgular). Bu çocuklarda akut enfeksiyon teşhisi kesin olarak konulamıyorsa, son 24 saatte 39 derece ya da daha yüksek bir ateş ya da ciddi belirtiler görülmediği takdirde onlara ağrı kesici verilebilir ve antibiyotik verilmeden durumları gözlemlenebilir (bunun ne anlama geldiğinden bahsedeceğiz).
İki yaşına gelen çocuklar için ise eğer akut enfeksiyon teşhisi kesinse ve hastalık en az 39 derece ateşle ve ağır belirtilerle seyrediyorsa, ağrı kesici ve antibiyotiğin bir arada kullanılması tavsiye edilir. Ancak bu ağır belirtiler söz konusu değilse, yalnızca ağrı kesici kullanılarak durumun gözlemlenmesi daha iyi bir seçenek olabilir. Yüksek ateş, antibiyotik kullanımında belirleyicidir.
Gözlem ne anlama geliyor?
Gözlem seçeneğinin çocuğunuz için uygun olup olmadığını doktorunuza sorun. Ağır kulak enfeksiyonu geçirenlerin çoğu dahil olmak üzere bu seçenek birçok çocuk için en uygun olanıdır.
Antibiyotik kullanılmadığında, çocuk kendi belirtilerine uygun, özellikle de ağrısının giderilmesine yönelik bir tedavi görür. Ağrının giderilmesi, özellikle ilk 24 saat için gözlem seçeneğinin bir parçasıdır. Buna ek olarak, çocuğun durumu kötüleşirse ya da 48 ila 72 saat içerisinde iyileşme göstermezse çocuktan sorumlu bir yetişkinin harekete geçebilmesi gerekir.
Bir sorun olması durumunda, doktor yetişkinden aramasını isteyebilir veya çocuğun durumunda bir iyileşme olmama ihtimaline karşı 48 ila 72 saat sonrası için bir randevu daha ayarlanabilir. Ya da doktor 48 ila 72 saat içinde durumu kontrol etmek için telefon edebilir. Bunların haricinde, doktor ilk muayenede, çocuğun durumunun 48 ila 72 saat içerisinde gelişme göstermemesi ihtimaline karşı, yalnızca öyle durumlarda kullanılabilecek bir antibiyotik reçetesi yazabilir. (Antibiyotik Reçetesi Güvenlik Ağı)
Gözlem seçeneği, çocuğu hastalıkla baş başa bırakmak anlamına gelmemektedir. Bu, sadece antibiyotikle müdahale etmeden önce, vücuda enfeksiyonla kendi kendine mücadele etme şansı verir. Uygun durumlarda bu seçeneğin tercih edilmesini tavsiye ediyorum.
Sonuç Olarak: Gözlem ne kadar işe yarıyor?
Araştırmacılar, ağır akut kulak enfeksiyonu yaşayan çocuklar içinde, ilk olarak gözlemle tedavi edilen (ağrı kesici eşliğinde) çocuklar ile doğrudan antibiyotik verilerek tedavi edilen çocukları karşılaştırmıştır. Peki, bu iki grup nasıl iyileşti dersiniz? Sonuçlara bakacak olursak, ben kesinlikle gözlemle tedavi edilmeyi tercih ederdim. Her iki grup da, 24 saat sonra, 2-3 gün sonra ve hatta 4-7 gün sonra bile birbirleriyle aynı hissediyordu.
7-14 günün ardından kulak enfeksiyonu her iki grupta da aynı oranda geçmişti. Kulakta kalan sıvı iki grupta da aynıydı. Gözlem grubundakilerin ağrı ilacı alması çok daha muhtemelken, her iki grupta da ağrı süresi aynıydı. Antibiyotik alanlarda diğerlerine oranla yüksek ateş, ortalama 1 gün daha az sürmüştür.
Bakteriyel enfeksiyonun ve bakteriyel komplikasyonun yayılma riski iki grupta da istatistiksel olarak aynıydı. Buna rağmen, antibiyotik kullananlarda, kullanmayan gruba kıyasla üç mislinden fazla bir yayılma ya da komplike enfeksiyon eğilimi söz konusuydu. Ayrıca antibiyotik kullananlarda bulantı, kusma, ishal, ciltte döküntü ve antibiyotiğin diğer yan etkileri olma olasılığı çok daha yüksekti ve buna ek olarak, özen gösterilmeden kullanılan antibiyotik, çocukta ve çevrede seçici üreyen daha dirençli bakterinin oluşmasına da yol açabilmektedir. Bu nedenle, mümkün olan her durumda, antibiyotik kullanmak yerine seçiminiz tartışmasız ağrı kesiciyle tedavi edilmesi olmalıdır.
Comments